Fiche de demande de labellisation

« 2008, Année européenne du dialogue interculturel »
« Vivre ensemble la diversité »
merci de remplir un questionnaire par projet 

intitule du projet : 	

Dates de début :		Dates de fin :	
Cet événement existe-il depuis plusieurs années  …………….o  oui      o  non
Si oui, depuis quand ?…………………………….

Région(s) :..................................................................Département(s) :............................................................	
Ville(s) : ..........................................................................................................................................................

	Thématiques

	Relations entre toutes les diversités –	(sociales, culturelles, générationnelles, 	professionnelles...) – et  la diversité 	d'origine, sur le territoire national, 	associées aux questions du « Vivre 	ensemble »

	Relations entre les pays membres, enrichis de ces 	diversités, au sein de l’Union européenne,

	Relations entre l'Union européenne et les pays 	tiers, notamment les pays du pourtour 	méditerranéen 

Secteur – Préciser à chaque fois la discipline ou le champs d'action
	Culture / Art : 							
	Sport : 								
	Education / Jeunesse : 						
	Environnement :							
•	Social :								
•	Nouvelles technologies :						
•	Urbanisme / vie locale:							
•	Autre : 

S’il s’agit d’un projet transversal qui associe plusieurs secteurs ou disciplines, expliquez leur interaction  :

	

Type d'action 

	Spectacle, festival
	Projet audiovisuel (film/ radio...)
	Exposition
	Conférence, débat, rencontre
	Multimédia
	Livre, revue
	Formation
	Action de solidarité
	Manifestation sportive
	Autre :

Descriptif du projet : 	

	

Objectifs du projet : 

	

Public visé : 
Nature du public: 	
Nombre de personnes estimé :	
Y a t-il une forte implication des jeunes ?  ..........................................................................................................
	
Votre projet comprend-il des activités pédagogiques ou des actions de médiation ?................................................

Suites envisagées au projet :

	

Partenariats (Préciser le nom des partenaires prenant part à l'organisation de l'opération) :

	

Montant de l'opération :				
Financeurs  : 

 	

Site Internet du projet : http://	

PERSONNE CONTACT
(personne référente sur le projet)
Civilité : M. / Mme (merci de rayer la mention inutile) 	
Prénom :	
Nom :	
Fonction : 	
Tél. prof : 		Tél. perso : (Facultatif)	
Fax: 		Mobile : 	
Adresse e-mail : 	

ORGANISME
Nom de l’organisme  :	
Sigle :	

Type d’organisme :
	Administration européenne
	Administration d'État
	Collectivité territoriale
	Autre organisme public
	Association
	Entreprise
	Fondation
	Institut de recherche
	Établissement d’enseignement (EPLE)

Adresse organisme/  adresse  personnelle du contact  (merci de rayer la mention inutile)

	
Code postal : 		Localité : 	
Département : 		Région : 	
Site Internet de l’organisme :
 http://	

Déclaration d'adoption de la charte de labellisation

 « 2008 Année européenne du dialogue interculturel »
« Vivre ensemble la diversité »

Par la présente, je déclare avoir pris connaissance de la charte de la campagne de française  « 2008 Année européenne du dialogue interculturel » et déclare adhérer à ses valeurs et à ses objectifs.

(Nom de l'organisme) ....................................................................s'engage à respecter les critères de labellisation des projets adoptés par le comité technique de l'Année européenne du dialogue interculturel.

							Fait à :				Le :

							Signature :

							Nom : 				Prénom : 

							Fonction :